陈意医案书写格式赏析

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陈意主任中医师，系浙江省名中医，全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室导师，从事中医内科临床工作５０余年。陈老师所书写的门诊医案有散文体和骈文体两种表达形式，既启迪医理，又具文学韵味，体现其深厚的医学和文学底蕴。笔者有幸随陈师临证，教诲良多，获益匪浅，现将其医案书写格式特色整理如下，以飨读者。

1比较论治法

此种医案先对同一疾病不同证型的病机特点进行比较,然后根据本案的症候进行辨证论治,选方用药,条理井然,层次有序,朴实明了?

1.1不寐:张某,女,32岁?年3月5日初诊?不寐者无外虚实两途,虚者气血亏损抑或肾精不足,乃致神明失其所养;实者痰浊中阻抑或心火亢盛,神明被扰使然?苔*腻,脉滑数,夜寐劣,时心悸,焦虑烦躁,泛恶欲吐,此痰热内恋,神明不安也?治拟清热涤痰,宁心安神?处方:小川连6g,姜半夏?姜竹茹?陈胆星?陈皮?茯苓?厚朴?枳壳?焦山栀?*芩?炙远志?石菖蒲各12g,枣仁18g,淮小麦?龙齿各30g?7剂?

1.2泄泻:张某,男,50岁?年3月19日初诊?脾胃之病,有肝脾不和或肝胃不和之辨,肝脾不和者,乃由疏泄失利,中运无权使然,则见腹胀便溏,气郁腹泻之征;肝胃不和者,乃由木失条达,胃气上逆而致,则见嗳气吞酸,脘胀嘈杂之征?何以故耶?脾主运而气宜升,胃主纳而气宜降也?刻下腹胀便溏,腹痛即泻?舌淡红?苔薄白,脉弦细,此肝脾不和也?治拟疏理运中,抑肝扶脾,香砂六君辈合痛泻要方?处方:煨木香?炒*参?炒白术?姜半夏?陈皮?炒防风?煨肉果各12g,砂仁(后入)6g,茯苓15g,白芍?蒲公英?炒米仁各30g,甘草6g?7剂?

2引经据典法

在医案之首或分析病机或确定治法时,引用经典原文,作为论述佐证,说理透彻,易读好懂?许多怪病?罕见病常用此种医案写法?

2.1阳痿:张某,男,34岁?年10月26日初诊?经云:“因于湿,首如裹,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿?”故湿热之邪留恋不化,则阳事不兴也,口苦而腻,神疲体乏,夜寐时欠,汗出殊多,记忆减退,腰酸膝软,小溲欠畅?舌红?苔薄*根腻,脉弦数?治拟清热化湿为先,此急则治标之意也?处方:炒苍术?川柏?川朴?茯苓?姜半夏?知母?夏枯草?*芩?泽泻?杜仲?焦山楂?焦六曲各12g,怀牛膝?青龙齿各30g,川连?龙胆草各6g?7剂?

2.2口糜:周某,男,48岁?年11月5日初诊?舌为心之苗,龈为胃之络?心火燔炽,胃火亢盛,是以口糜舌溃,由来已久?相火者,阴火也,阴火者,邪火也,为无根之火,故东垣云:“相火为元气之贼,火与元气不两立,一胜则一负?”舌红?苔薄*?唇干裂,脉细滑?治拟清热泻火?益气养阴立法?处方:生石膏(先入)?蒲公英各30g,知母?生地?麦冬?淡竹叶?金银花?焦山栀?*柏?川石斛?丹皮各12g,木通?甘草?*连?升麻各6g,*芪18g,天花粉15g?7剂?

3叙议相间法

此种医案的写法是对症候?病机进行先序而后议或夹叙夹议,病机与病证紧密联系,层次清楚,条分缕晰?

3.1风疹:林某,女,27岁?年7月6日初诊?全身发出风疹,已有匝年,轻者如粟粒状,剧则风团成片,其色红艳,搔痒难忍,此风热束于肌腠?血分有热,红则为热,痒者为风故也?更衣数日一行?舌红?苔薄白,脉浮数?治拟疏风清热,凉血解*立法?处方:金银花?地肤子?生地*?晚蚕砂?制*各15g,连翘?荆芥?蝉蜕?青龙衣?乌梢蛇?炒天虫?牡丹皮?赤芍各12g,蜈蚣3条,紫草18g,砂仁(后入)?蔻仁(后入)各6g?7剂?

3.2胸痹:杜某,男,76岁?年3月6日初诊?舌淡红质胖,脉细滑,气虚之候也?元气不足,推动无力,血脉瘀阻,遂成胸痹?气虚无以荣养清窍,乃至耳鸣失聪?所幸寝食俱安,乃可进补耳,宗补阳还五汤意?处方:*芪18g,当归?川芎?地龙?赤芍?桃仁?桂枝?薤白头?石菖蒲?郁金各12g,生晒参9g,丹参?葛根各30g,红花?炙甘草各10g?7剂?

4取类比象法

此种医案写法根据人体与自然界的有关事物密切联系,按功能上的一定规律进行类比推理来叙述病机,分析症候,提出治法,然后遣方用药,说理风趣,易于理会?

4.1水肿:杨某,男,48岁?年2月26日初诊?苍茫之中,水能润物,亦能腐物;人体之内,水能濡养,亦可为肿,此太过使之然也?面浮跗肿,小溲短少,疲乏倦怠,口淡乏味,为水湿潴留体内,决渎无权,通调失利故也?苔薄白,脉细缓?治拟益气健脾?利水退肿为法?处方:生*芪18g,汉防己?猪苓?茯苓?桂枝?桑白皮?大腹子?大腹皮?炒苍术?炒白术?姜半夏?陈皮?厚朴各12g,泽泻10g,车前子(包)15g,米仁30g?7剂?

4.2胃痛:周某,男,37岁?年9月18日初诊?蟹者寒物也,稀于春夏而旺于深秋;菊者鞠也,鞠者绝意也?自菊以后,鲜有艳花也,故有菊*蟹肥之说,此皆秋令之喻也?素体胃寒,复食蟹类,损伤胃阳,寒气凝泣,中阳不振,气机被阻,不通则痛,如冰冻而加寒风,中脘疼痛局部畏冷,心泛欲呕?舌淡?苔白腻,脉细缓?治拟温中和胃?理气止痛?处方:高良姜?制香附?陈皮?炒枳壳?甘松?乌药?炒苍术?姜半夏?厚朴?紫苏叶各12g,公丁香?砂仁?蔻仁?清炙草各6g,元胡18g,淡吴萸2g?7剂?

5承前评述法

此种医案写法是对前次诊治的效果进行分析?评价,或对他人观点进行评述,提出异议,阐述自己的个人观点和治疗方法,然后进行本诊的辨证论治?

5.1水肿:沈某,男,70岁?年9月25日初诊?前投济生肾气丸合*芪防己辈,温肾阳以健脾,足跗浮肿明显减轻,阳气现苏复之兆,阴水有渐退之势?唯感四肢不温,形寒畏冷,面色无华,神倦疲乏?舌淡?质胖边齿印累累,按脉沉细?主水者肾也,制水者脾也?刻下脾肾阳虚之征显见,仍当温补脾肾为治?处方:熟附片?炒白术?仙灵脾各15g,桂枝?猪苓?茯苓?菟丝子?杜仲?巴戟天?补骨脂?大腹皮?大腹子各12g,干姜6g,*芪?车前子(包)各30g?7剂?

5.2血证:*某,男,72岁?年4月29日初诊?缪仲淳治血三法,谓“宜行血不宜止血,宜补肝不宜伐肝,宜降气不宜降火”?经推敲再三,总难苟同,吐血之患,岂能行血而不止血乎?木火刑金之病,不伐其肝,何以宁络?火热伤络,不降其火,治之奈何?余以为“宜行血更应止血,宜补肝时需伐肝,宜降气亦当降火”?究其原由:辨证之要惟虚实耳?前投清热化痰宁络止血,症能向愈?舌红苔薄*腻,脉弦滑而数,仍有复萌之虞,拟当再进原意增删?处方:小川连6g,浙贝母?茯苓各15g,瓜蒌皮?竹沥半夏?陈皮?胆南星?知母各12g,*芩?鱼腥草?仙鹤草?白茅根?野荞麦根?代赭石(包,先入)各30g,黛蛤散(包)18g,生甘草5g?7剂?

6启后提示法

此种医案写法是根据治疗疾病的整体观念,标本缓急原则,在本诊治法之后,提示下一次治疗方法,或提醒疾病的转归?预防?饮食等事宜?

6.1泄泻:周某,男,50岁?年8月25日?泄泻者脾病也,脾运失健,湿热留滞,下迫大肠,乃致泄泻,症延日久,面色萎*,神疲体倦,泻下日见数次,肠鸣辘辘,口苦而腻?舌淡红?质胖边有齿痕?苔薄*腻,脉细缓?此乃本虚标实之证,拟清热化湿?疏理和中为先,湿热得化,则易手而进益气扶土之剂?处方:川连6g,煨木香?姜半夏?*芩?陈皮?香附?厚朴?炒苍术,炒白术各12g,煨葛根?马齿苋?地锦草各30g,茯苓?车前子(包)各15g?7剂?

6.2眩晕:陈某,男,78岁?年9月25日初诊?年逾古稀,精血亏损,肾阴衰乏于下,肝阳亢盛于上?阳升风动乃作眩晕,双耳蝉鸣,面红如妆,烘热蒸蒸,腰膝酸软,步履不实,疲乏倦怠,更衣干结?舌红?苔薄*,脉弦滑略数,治拟滋阴育肾?平肝潜阳?刻下秋气肃杀,慎防类中,待阴复阳潜,方可无虞?处方:天麻9g,蔓荆子?萸肉各12g,石决明(先入)?紫丹参?钩藤?怀牛膝?生龙骨(先入)?生牡蛎(先入)各30g,生地*?夏枯草?淮山药?生白芍?杜仲各15g,首乌18g,五味子10g?7帖?

7结语

陈老师的医案处处体现了他的一段话:“余以为业医三言,其一曰,以八纲辨证为总纲,脏腑辨证为基础,此辨证也;其二曰,虚则补之,实则泻之,虚实互杂则权衡之,此论治也;其三曰,急则治其标,缓则治其本,此治序也?此三言者,可谓要言不烦,临证治病,当时刻铭记不可偏废?”颇值得后学者体味?

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