脉脱入脏即死，入腑即愈。出现脱脉，证明体内变成了阴实，人体的气已经不能回到体内，脉表现的是脱脉，也就是说见到了七死脉。如果病是入脏的，这就是个死证或者说比较难治的病。入腑的相对较轻，就可以治愈。不是只有一个病是这样的，所有的病都是这个样子。仲景先师还举了个例子，比如浸淫疮，从口逐渐向四肢长的，就可以治，从四肢流入口的不可治。临床中会不会见到这种现象？会见到的。由于卫生条件比较好了，浸淫疮现在很少见了，但是我们可以见到的比如骨癌肺转移，相对就容易治疗，治疗的预后判断也好；如果是肺癌骨转移，那么这种病预后就很差。

问曰：阳病十八，何谓也？师曰：头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。

阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣胀满、心痛拘急。五脏病各有十八，合为九十病；人又有六微，微有十八病，合为一百八病。五劳、七伤、六极，妇人三十六病，不在其中。清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，?饪之邪，从口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，风中子前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络。

“问曰：阳病十八，何谓也？师曰：头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛”，文中所说的阳病十八，指的是在三阳经的病有十八种，包括头痛、项强、腰痛、脊痛、臂痛和脚掣痛，这六个病，在三阳经，三六一十八，每经都会有这个病。

“阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣胀满、心痛拘急。五脏病各有十八，合为九十病”。那么三阴病也有十八种，就是咳、上气、喘、哕、咽，咽在这里读“噎”，噎膈的噎，吃东西噎住的噎，还有肠鸣胀满，心痛拘急，六种病，三阴经每一经都有这种病，三六也是十八种病。五脏病各有十八，在这里没有详细地谈，也就是说每个脏有十八种病，五脏合计有九十个病。

“人又有六微，微有十八病，合为一百八病”。六微是什么？文中没有详细解释，那么既然有微，就会有著或者大。后文中还说：“大邪中表，小邪中里。”小者，微也。什么是大邪？人和天地比，人就是小的，天地就是大的。天地的六气都是什么，风、寒、暑、湿、燥、火。六淫邪气中人都为大邪，都为急性病。相比之下，人体内产生的情志病就为小邪，就为微，所以说六微又有十八病，合为一百零八种病。

“五劳七伤六极，妇人三十六病不在其中”，五劳七伤六极又是什么？根据隋代巢元方《诸病源候论》里面讲，五劳包括志劳、思劳、心劳、忧劳和瘦劳；又有一种说法，五劳是指心劳、肝劳、肺劳、脾劳、肾劳，也谓之五劳。什么是六极？一曰气极，二曰血极，三曰筋极，四曰骨极，五曰精极，六曰髓极。什么是七伤？七伤有两种说法，一种说法叫阴寒、阴痿、里急、精连连、精少阴下湿、精清、小便苦数临事不卒。此外还有一种说法，七伤叫大饱伤脾，大怒气逆伤肝，强力举重、久坐湿地伤肾，形寒饮冷伤肺，忧愁思虑伤心，风雨寒暑伤形，大恐惧不节伤志，这是七伤的另一种说法。妇人三十六病，包括经、带、胎、产、杂，每个病又有不同的疾病分型，比如产后便难、产后乳汁不通、产后恶露尽不尽等病，约三十六种病。

接下来往下看，“清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里”。清邪指的是什么？先来看一下《素问·阴阳应象大论里》这样说：“故清阳为天，浊阴为地；地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”六淫之邪，风邪、火邪属于清邪，它损害人的机体的时候，同气相求。我们都知道头为诸阳之会，高颠之上，唯风气可到，所以说风邪、火邪，容易侵害人体的上部，这叫清邪居上。浊邪居下，比如寒邪、湿邪，这些个重浊的邪，就容易侵害下部，女性就容易出现白带过多，人体就会下肢重浊。

“大邪中表，小邪中里”，和前面的六微同理，已经讲过，人和天地比，人是小的，人是微的，天地为大，天地的六气过度之后，变为六淫，多侵害人的体表；七情所伤，虽然是小邪，但是它往往侵害人的里面。比如一生气了，怒气就会伤肝，肝气横逆就会犯脾。七情属于小邪，和外感的六淫相比相对较小，这些小邪就从里面发病，从里面侵害人体。

“?饪之邪，从口入者，宿食也”。我们吃的五谷，经过烹饪之后吃着很香甜，但是如果饮食不当、饮食不节，就会导致食积，这叫宿食。

“五邪中人，各有法度”。这个五不是指这五种。我们看后面，文中讲了六种邪气，一是风，二是寒，三是温，四是雾，五是食，六是热，实际讲了六种。这里的“五”，不必刻意地追求数字完全一致，就像李白的诗中所写“飞流直下三千尺，疑是银河落九天”，没必要拿尺子去量量庐山的瀑布，究竟是三千尺还是两千九百尺。

“风中于前，寒中于暮”，这个前指的是午前，也就是上午风邪容易伤到人，寒邪容易在傍晚或者下午伤人。因为下午人体的阳气是内敛的、内收的，表阳就不足，如果感受了寒邪，这时候最容易伤到人。也有的人说风中于前，是指风邪容易从人的前半身进入体内，寒中于暮是寒从后背容易伤到人，这是另一种说法。但是第一种说法更加切合临床。湿伤于下，湿邪黏滞，湿性重浊，同气相求，所以它容易中人的低位，容易伤到人的下半身，比如人的小腹以下，妇科白带多属于湿，再一个，腿疼属于寒湿。

“雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络”。雾为清邪，清邪居上，清邪就容易伤害人体的上部，容易伤害鼻腔、肺脏、皮肤等。后面还有一个“雾伤皮腠”。什么是腠？腠者，三焦通会元真之处，为血气所注，所以说雾邪容易伤到这里。风令脉浮，风为阳邪，其性开泄，所以人得了病，人的脉会浮，这不需要解释。寒令脉急，急者，紧也。当天寒地冻的时候，人们的脚步都走得比较紧、比较急，甚至会快点跑，要进屋里暖和。人体的气血也是这样运行的，受了寒之后脉变得紧急。湿流关节，湿为阴邪，关节里同样有关节液，湿也为液态的东西，湿字就有个三点水，同气相求，湿就容易侵害关节。饮食不当，损伤脾胃。极寒伤经，极热伤络，我们都知道寒性收引，当感受了风寒邪气的时候，人体就会收引，经络也会收引，所以寒邪容易伤经。

极热伤络是这样的，这符合临床，临床上比如常见到的过敏性紫癜，中医叫肌衄，衄血的衄，这个病往往都是风热邪气损伤了络脉。还有过敏性紫癜性肾炎，我们看到皮肤出血点、出血斑，再有特发性血小板减少性紫癜等这类出血疾病，一般来说都属于热伤了络。热迫血妄行，就会导致出血性疾病，出血性疾病首先损害的是络脉，小的络脉。人体有一个保护性反应，它不会让你率先损害脏器的，只是先伤到络，不管它才会伤经，再不管它才会伤到腑，然后才会伤到五脏。因此对于一些皮肤络脉出血的疾病，我们要知道，这是体内的热极，热之极，在临床辨证的时候要定性为热证，要用清热、透热、散热的方法。也有的人说了，*土汤也治出血。也有一种情况，寒极似热，在临床上偶然会见到。我们这里指的是大多数惰况下，因为任何事物都没有绝对。

如果中医是绝对的，那就没有生命力了。如果得了肺炎，走遍全中国，甚至全世界的通用治法都是抗生素；中医治疗就不一定了，有可能是风寒，有可能是外寒里饮，有可能是痰浊阻络，也有可能是风热犯肺，因此中医是辨证施治。我们认识疾病的世界观，和处理疾病的方法论是不一样的。但是就临床效果来说，辨证论治的效果远远要好于一刀切。加上近些年，基层、各医院乱用抗生素，动不动就用顶级抗生素，抗生素导致细菌的耐药性和细菌的变异，出现了超级细菌，现在抗生素效果越来越差。微生物要在这个世界上生存，它就要适应抗生素来改变自己的基因、改变自己的形态，这也是适者生存。如果你给它一个药物环境，时间长了，它习惯了，人类就认为是耐药了。研究出一种抗生素往往需要十年一个周期，才能研究出来，一个抗生素在临床上产生耐药性也许就是几天。

因此人类和细菌需要共生。尽管微生物对西医抗生素耐药了，但对发散风寒、消除里饮、清肺化痰等中药无法耐药，中药每一味药的成分都是一个多糖、多肽链的组合体，也就是组合拳，细菌是防不住的。中医是一门仁慈的医学，用的方法也不是杀灭细菌，而是清除体内环境，让病菌不适合生长。

上面讲了疾病的分类，也讲了六淫之邪中人的法度。疾病分为哪些类，分为阳经病十八类，阴经病十八类，五脏各有十八，合为九十病，又讲了六微、五劳、七伤、六极的概念。再次讲解了五邪中人的法度，“风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络”。过去古人学的就是中国的古文化，因此阅读古文是不需要翻译的，直接就能读懂；后来我们学习了白话文，又学习了西方的文化，但阅读古文反倒困难了。这是普遍存在的一个弊端，因此我们建议不论是中医医生还是中医爱好者，都应该把学习重点回归到中国传统文化上来。

第十四节：“问曰：病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。”第十五节：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”这两段原文说的是什么意思？讲的是病的先后治疗法则，包括两层意思，一个是突然得了病，被医生误治了，我们应该救误治的部分；另一个是患者既有老病又得了新病，那么先治哪个？“师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里”，第一段原文讲述的就是患者患了病，本来是个表证，是个外感病，而被医生误下了，然后患者出现了下利清谷不止、完谷不化，下利清谷也是排便的意思，拉的就是完谷不化，同时还兼有表证身体疼痛。治则上应该急则治里。“后身体疼痛，清便自调者，急当救表也”，也就是说等到下利止住了，大便比较调和的状态，还有身体疼痛的症状，这时候急当救表。

在这里，我就想起了若干年以前治疗的一个病例。年，我们这儿有一个老校长得了感冒，找到西医输液，每天输两遍，同时注射着退热针，依旧发热腹泻。他的老伴有糖尿病，是找我给看的，糖尿病控制得比较好，他的老伴就说用用中医。然后他的司机就来接我到他家给看。我把了把脉一看说：“这种情况用中药吧，就别再输液了。”当时老校长说：“不输行吗大夫，我输着还一天拉十来次。”他说是一天拉十来次，我在屋看诊的那么一会儿，他就拉了两三次。他说：“我这输一瓶水，能拉出两瓶三瓶去，拉的全是水，有少量的稀便。”

这种情况下，患者不会说“我得感冒了，让人给我泻下了”，他也没让别人泻下。他只是有一个风寒感冒，又被别人输了冰凉的凉水，加上抗生素，往身体里面顶，导致病邪直入阳明，或者直入太阴，入了阴经，出现里虚寒证，所以他腹泻无度。一个患者不会说“我是得了感冒了，被医生用了泻下法，我续得下利清谷不止”，如果这么会说，人家肯定会开方了，也用不着你治了。所以说我们要学会理解书中的语言和现实生活中患者的表述，要把它们统一起来，这也是需要真功夫的。

这位患者当时低热37.8～38°C左右，身上疼、肌肉痛，很难受。那么为什么打安痛定不管事？安痛定大家想一想，它是发汗解表，相当于麻*汤的作用。这种情况下应该先救里，当时我给开的就是四逆汤，附子、干姜、甘草，三味小药，很少。当时我在他家看的，他老伴和司机到我的门诊拿药，结果药房抓完药一看一小捏。他们在门诊就给我打回“大夫是不是抓错了，就这么一点？”我说：“没错，就这么多。”然后提着这点儿药，满脸疑惑地回来，还到我跟前比了一下“看，就这点药”。我说：“你就熬吧，这个液就不要再输了，喝点中药就得了。”然后患者就把中药喝下去了，我看他喝完中药就回了门诊了。

到了下午两点多他又给我打“宋大夫，再接你来一趟，这回吃完你的药，还真就不泻了，肚子也舒服多了，但是现在还肌肉疼，还出汗。”后来我到他家去了一看，好吧，再给你开点药，就开了桂枝汤的原方，但是缩小了比例开的。这次他的老伴也不再怀疑我这个药了，熬完吃完，当天热退。第二天中午，他就在饭店给我打电话，叫我陪他喝酒去。所以说运用经方治病，如果用好了，真的是效如桴鼓，可以起到立竿见影的作用。

这个例子就是典型的先救里后救表。《*帝内经》中也讲了标本缓急的治法，里面有这样几种，小大不利治其标，无论小大不利出在标或者本，都要先治标，腹大胀满无论出在标还是出在本也要急则治标，这是《*帝内经》里面表述的三个要急治的，无论它属于标还是属于本，属于新病还是老病，出现这三个症状，一定要先治的。我们的课是讲《金匮》，《*帝内经》部分就不再展开。

第十五节：“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”讲就是有旧病又加了一个新病，应该先治哪个？当然先治新病，然后再治老病。新病新得的，治起来也容易，起效也快；老病年久了，一点一点慢慢治。但是还要不违背一条原则，就是小大不利在标，无论新得的还是后得的，都要先治；腹大胀满，无论新得后得也要先治。如果是个普通的病，就是个大便秘结，这个人突然地感受风寒发热了，那么就要先治标，先治这个新病，然后再治他这个老病。有没有第三种情况？有，当有了老病，又得了一个新病，那么在治疗新病的方子同时，加上一味调整老病的药，往往取得的效果要比单治新病效果好。

比如还拿便秘讲，这个人平时就有便秘，如果感受风邪，脉浮有汗，头痛发热，出现太阳表虚证，那么开桂枝汤是解表，这个没有问题，吃下去肯定会取效；如果考虑他有便秘，我们怎么开，大家想一想，应该开桂枝加大*汤，这样下去有可能在解表的同时，把他的陈年老病也就治好了。所以说书上讲了两种，我们在临床中要推而广之，不要胶柱鼓瑟。不是说就先治新病，后治老病，也可以兼顾，把老病兼顾一下。

再举个例子，比如有的人患有老年性慢性支气管炎，咳嗽喘憋，突然感受风寒了，按常理是只解表，照顾照顾里好不好？如果这个人感受的是太阳风寒，你是选麻*汤还是选小青龙汤？如果这人是体虚的，平时就阳虚又有痰饮，怎么选方？所以说不要胶柱鼓瑟，不能书上有两种我们就用两种。可以有第三种，既解表又温里，那小青龙汤就没有问题了；如果是表虚又有里饮，那么就用苓甘五味姜辛汤加半夏，冉加上桂枝可不可以？咳得厉害加上杏仁好不好？当然可以。临床就是临床，临床上的理论不可能写得面面俱到，但是我们学习不要把书读死。

下面看一下第十六节：“师曰：五脏病各有所得者，愈；五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。病者素不应食，而反暴思之，必发热也。”这段原文重点讲的是问诊。如果医生不问，怎么能知道患者有所得、有所恶，所以这段重点是问诊的内容。“五脏病各有所得者，愈”，这句话是什么意思？其实它有两个意思，一个是五脏病某一脏有病了，想要得其所顺性的五味，这个疾病就向愈；另一种就是，这个脏得了这个病了，顺着这个脏的性用药，病也容易治愈。举个例子，比如肺欲收，急食酸以收之，那么如果这人得了肺病了，这两天又想吃点酸的，这个病很可能能自愈。再一种情况，如果我们开药，肺气耗散，用点酸性的药物，比如用点白芍、乌梅，这个病也就趋向于治愈。

“五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病”，也是同样的道理。五脏的病，不喜欢这样的味道，五味强加给它，这个病就不会向愈。如果某一个脏得了病，选用的药物也是这个脏器所不喜欢的，那么这个病能治好吗？这段话也是两个意思。

“病者素不应食，而反暴思之，必发热也”，纠正一个字，“暴思之”是“暴食之”，食物的食。本来有病了，不应该多吃，而让他多吃。由于机体处于疾病状态，正气从脾胃里面调动出来，调动到体表去抗邪了，如果强行增加了食物，或者增加了食量，这个时候去抗病的正气就调动回来消化食物，那么病就会变重，这时候人就会发热。

这种情况在临床上特别多见，尤其我们见到小孩子的妈妈、姥姥、奶奶、爷爷，四五个人领一个小孩子来看病，小孩子感冒了，让小孩子张开嘴，一看舌苔又厚又浊，一把脉，脉要么是沉的，要么是滑数。这孩子是外感了，同时又是伤食了。你再听孩子的姥姥和奶奶叙述的，孩子这两天不想吃饭，感冒了之后就不想吃，都饿瘦了，请大夫无论如何让孩子能吃饭了。你看看全家的人，在逼着孩子吃饭，这孩子能不发热吗，或者说孩子本身就得了发热，再逼着他吃饭，这个热能退下去吗？肯定难退的。我们见到这种情况，一定要做通家长的工作。现在由于计划生育*策，孩子比较少，家长把孩子都当宝贝宠着，都把孩子宠坏了，逼着孩子吃，拼命地给孩子穿，这是不行的。

在这里还有一种情况，就是病危的人突然地能食，突然地想吃，这也是预后不好的表现。我们在临床上治疗一些患有慢性病或者重病的人，病久了卧床的人，突然能吃了，如果找你去看病了，你一把脉，挺高兴，说这挺好，那可麻烦透了。这个时候一定要注意看一下七绝脉存在不存在，如果存在，预后就非常不好。中医有个名词叫回光返照。我还是二十多岁的时候，在老家看病，曾经有一个远房亲戚的老爷子病了，很多亲戚朋友围着跑前跑后地张罗，结果老爷子还剩一口悠悠气。后来找我去看看，我就去了。我到那一看，把把脉，确实他的脉已经出现了三五不调，出现了七绝脉，那么怎么告诉人家呢？老爷子平时也认识我，见着我了挺高兴，还跟我说了会儿，就想吃想喝，还喝了一盅酒。

那时候农村喝酒，还是用小瓷的那种盅喝，四盅是一两，八盅是二两，正好是一壶，用那种小酒盅喝酒。喝了一盅酒，抽了一根烟，说看见我挺高兴的，然后又吃了点饭。我们亲戚说老爷子那还行，一见着你这病还轻了。我说：“我下午就开会走了，这种情况是病危的表现，你们一定要好好看了。”因为农村有一个讲究，不让患者死到炕上，农村是土葬，有一棺材，那盖叫棺材天，要带着点儿气放在棺材天上，咽了气之后，再装到棺材里，叫入殓。结果我还干叮咛万嘱咐，他们家人就大意了，认为老爷子眼神也挺好，也挺有精神，又吃了一碗饭。结果第二天凌晨三点来钟死掉了，天天看，天天看，还死到炕上了。尤其在下面干个体门诊的，一定要防范风险。这个风险出在谁手上也不好，即便家属不埋怨你，你自己也觉得心情不好。

下面看看第十七节：“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者与猪苓汤，余皆仿此。”我们看看这段原文，“诸病在脏”，明确的是脏病，而不是腑病。如果想用攻邪的办法，应该怎么做？“当随其所得”，就是这个人渴，想喝水，那么就用猪苓汤利尿。这种情况非常多见，临床上见到的例子很多，尤其现在号召多饮水，我们经常看到患者饮水的隐患。网络上流行的每天8杯水，有的人喝到5杯就水肿了，喝不下了，还在努力地喝，拼命地喝。对饮水，我的观点是这样，机体是最聪明的，远远聪明过仪器，聪明过科学，它渴不渴你还不知道吗。每个脏器都是有寿命的，就像汽车的零件，你频繁地使用，磨损就多，寿命就短。喝水也一样，喝下的水都要靠肾脏来代谢，靠命门那点儿火把它气化。如果喝的水过多，肾的命门的火就会耗得多，如果水喝得又再多，那点肾阳不足以把它气化掉，人就会得水饮病；这个时候会出现什么，越喝越渴。所以说我们随其所得，要攻，要用什么？猪苓汤。猪芩汤那张方子很好用，一方面能够滋阴，另一方面又能利水。

猪芩汤的组成，在这里简单地讲解一下。猪苓汤里有茯苓、泽泻、猪苓、滑石、阿胶。泽泻这味药，生长在水泡子里，叶子呈三角形，在沼泽地里面都能生长，所以它就能利水。那么它利哪儿的水？它利四肢、全身的水，把水引向膀胱。茯芩利哪儿的水？茯苓是把中焦、上焦的水引向下焦。猪苓是把膀胱里面的水排尽。三味药组合得多好。猪苓汤是治疗肾结石的好方子，一旦有了肾结石，尿道就不畅，包括输尿管，这时候就加一点滑石。你看滑石这个名字，让石头滑下去。

由于输尿管里面有结石，结石比较硬，在经过输尿管或者尿道的时候，会划伤尿道，容易引起出血，伤血伤阴，加上前面的利尿药，茯苓、泽泻、猪苓利水也会伤阴，所以在方子里面加了一个阿胶。阿胶一方面滋阴，一方面也能止血，阿胶滋的阴可不是一般的阴，是真阴。滋真阴的药不多，有龟甲、鳖甲、阿胶，还有一个就是鸡子*。因此滑石把石头一滑，泽泻、茯苓、猪苓把水一利，石头顺着水、顺着尿道就排下去了，所以说猪苓汤是治疗泌尿系统结石的一个非常好用的方子。

还有一种情况，比如到了夏天，我们喝水，尤其夏天喝了冷水，喝到胃里一走路都晃荡，咣当咣当的有响动，这时候还渴，继续喝凉水依旧是渴。如果考虑用药，这时候用猪苓汤行不行？不行，这个是五苓散证。如果不吃五苓散，能不能好？也能好，因为这个是水在中焦，中焦气化不了，越喝越渴。如果不吃药，可以出去跑步，只要跪出汗，立刻就不渴了，余皆仿此。

如果这个患者出现想吃而不是想喝了，想吃，怎么吃都吃不饱，怎么办？用什么方子？这时候就要用大承气汤一类的攻下。前一段时间我治一位老太太，她每天四五顿饭，半夜起来还得吃，每次吃的量都很大，后来我们就用大承气汤合白虎汤，治疗两周痊愈。为什么？因为胃有热则消谷善饥，所以用白虎汤清阳明的热，用大承气汤随其所得而攻之，两周左右治愈了。

本节讲了表里、先后、缓急的治则，新病旧病的治疗方法、治疗原则；应该先治新病，后治旧病，或者治疗新病兼顾着旧病。又讲了五脏病所得的治法，五脏病每个脏器按它所需进行治疗，这也体现了中医的特点，中医治病就是顺其性而为之，而不是采取压制、反制等方法。还讲述了五脏病如果想用攻的方法，当随其所得而攻之。讲了如果渴者，用的是猪苓汤；如果饿者、想吃者，用大承气汤。

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