（图片：程门雪先生像，来源百度百科）

此次随颜新老师一起品读的是程门雪先生的一张方笺。程门雪（-）医学启蒙于新安名医汪莲石，后经汪先生推荐拜孟河医派代表人物之一丁甘仁为师。年丁甘仁创办上海中医专门学校，程门雪入校就读，为该校首届学生。年，上海中医学院创建，程门雪任该院首任院长。汪莲石学宗《伤寒论》，服膺舒驰远《新增伤寒集注》，临证善用经方，而丁甘仁早年受业于孟河马仲清，又从马培之学，复私淑费伯雄、巢崇山诸家，得马氏内外喉三科之长以及费、巢二氏特点。程门雪从汪、丁二师学习，崇奉张仲景、叶天士，认为叶天士《温热论》是在张仲景《伤寒论》的基础上发展起来的，在温热证治和方药应用上，又是对伤寒六经证治的补充，两者决不可孤立起来认识。早年他就在《未刻本叶氏医案》评注中指出：“天士用方遍采诸家之长，而于仲师圣法用之尤熟。……近人以叶派与长沙相距，以为学天士者，便非长沙，学长沙者，不可涉天士，真真奇怪之极。……不知叶氏对于仲师之学极有根柢也”。程门雪临床用药风格的形成经历了不同的阶段，始以“大刀阔斧”见称，继则以“轻清灵巧”为主，终则创造“复方多法”。融经方的精炼与时方的轻灵于一体，于平淡之中见不同凡响。[1]

徐先生

八月廿二日

热势转低，苔腻未化，虚体伏邪，湿热留恋不化，三焦不宣，脉濡数，左弦。再方宣化湿热以达伏邪为治。

香青蒿三钱赤茯苓三钱白杏仁三钱竹沥半夏钱半块滑石四钱广橘白钱半酒炒*芩一钱生苡仁四钱枳壳炒竹茹钱半川朴花钱半鲜佩兰钱半

甘露消*丹四钱（荷叶刺孔）

此方笺所记录之患者于八月廿二日来诊，而读方之日恰好是农历八月廿二日，虽五运六气不尽相同，亦可以感受相近的天气情况。近日来的上海，晴雨不定，前几日还是艳阳高照，气温高至30°，这两日又是阴雨绵绵，气温在20°左右。暑退凉初，忽晴忽雨，稍有不慎，易于外感。

由“热势转低”可知患者此次是前来复诊，此前或曾有过高热。“苔腻未化”，湿邪尤存。“虚体伏邪”一来说明患者体质并非壮实，二来说明内有伏邪，此次患病是由外感引动伏邪所发，程门雪强调“新邪引动伏气”论点，认为外邪无伏气不张，伏邪得外感乃炽。不论新邪为寒为温，必内有蕴伏，才有变化鸱张之可能。[2]此时“湿热留恋不化，三焦不宣”，是当前主要病机。故治以“宣化湿热，以达伏邪”。

此案为外感发热，属“湿温”病，由外感引动伏邪而发。当前以发热为主要症状，湿热留恋三焦为主要病机，病在气分，虚实夹杂，以湿热实邪为主。

处方起手用香青蒿三钱，泻火热而不伤阴，达伏邪之主药也；竹沥半夏燥湿化痰，酒炒*芩清少阳胆热，赤茯苓、块滑石、生苡仁利湿清热；白杏仁开宣肺气，橘白、枳壳调畅气机；川朴花性温味苦，宽中行气，化湿开郁，以其为花，味芳香，质轻清，长于清开中上二焦之湿郁。佩兰性平和，味辛而气芳香，亦为化湿浊之用，鲜用解暑之力尤强； 用荷叶包甘露消*丹四钱同煎。观其用药，应是以蒿芩清胆汤为主，合以藿朴夏苓之意，芳香化湿、淡渗利湿、苦温燥湿，清上、宣中、畅下，宣化三焦湿热，并以青蒿引邪外出。

若是湿热蕴阻三焦之证，三仁汤亦可应用，为何此处选用蒿芩清胆汤呢？颜新老师指出，此案脉象“濡数左弦”，濡数提示湿热为患，而左弦或提示以少阳为主要受邪之处。

此案病机、方药均甚简明，用药上再次展现了新安医学、孟河医派丝丝入扣的细腻功夫，如鲜佩兰、荷叶为解暑之要药，用于此处是否提示“伏邪”为暑邪呢？橘皮有内外两层，外层色红部分称为橘红，内层色白部分称为橘白，橘红性燥，有燥湿化痰之功，橘白则能化湿和胃而无燥烈之弊。白杏仁即甜杏仁，又名光杏仁，与苦杏仁功效相近而偏于滋润，有补肺作用。此处用白杏仁而不用苦杏仁，用橘白而不用橘红是否顾及“虚体”呢？细细留心仍有许多值得品味之处。

通过此张方笺，颜新老师还提醒我们应注意学习以下几个内容

1.临证需考虑气候、地域及患者禀赋

2.治疗湿热证诸方之区别应用

3.相近药物的区别选用及关于鲜药的应用

1.临证需考虑气候、地域及患者禀赋

此案发于暑退凉初之际，气温变化无常，因此易于外感，暑多挟湿，耗气伤阴，在诊疗中应予考虑。程门雪时在上海行医，江浙一带水系繁多，湿气偏盛，如叶天士所谓“吾吴湿邪害人最广”，湿为阴邪，其性重浊黏腻，其为患也缠绵反复，不易速去。此外临证之时还要兼顾患者体质，如此案提到“虚体伏邪”，用药上必有所顾及。用药贵乎明变，审天地之气及人身禀赋，因事因地因人制宜，量体裁衣，不可执于成见。李东垣说得好：“夫用药之法，贵乎明变，如风会有古今之异，地气有南北之分，天时有寒暑之更，禀赋有厚薄之別，受病有新旧之差，年寿有老少之殊，居养有贵贱之別。用药之际，勿好奇，勿执一，勿轻妄，勿迅速。须慎重精详，圆融活变，不妨沉会以期必妥，药于是乎功成。”

2.治湿热诸方之区别应用

本案以蒿芩清胆汤治疗湿温病证，学者可考虑治疗湿热诸方如*连温胆汤、三仁汤、蒿芩清胆汤、藿朴夏苓汤、甘露消*丹等之区别应用，因下次品读之处方是本案之后续，故此不赘述。

3.药物选用

（1）白茯苓、赤茯苓、茯苓皮、茯神之区别

茯苓是一种菌核，味甘淡性平和。在加工时将菌核内部的白色切成薄片或是小块，即为白茯苓，功能健脾安神、利水渗湿。皮层下的赤色部分为赤茯苓，长于利窍行水、清利湿热，专泻心、小肠、膀胱之湿热。陶弘景曰：“茯苓，白色者补，赤色者利”。菌核外皮部为茯苓皮，功效利水消肿。茯神木为茯苓菌核中间的松根，有平肝安神之功。带有松根(即茯神木)的白色部分，切成方形薄片，即为茯神，亦称抱木。

（2）生半夏、姜半夏、法半夏、清半夏、竹沥半夏之区别

生半夏为天南星科植物半夏的块茎，气味辛平，功能燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结，生半夏长于消肿散结，有*，现一般经炮制后使用。清半夏之制取，取生半夏用水浸漂至口尝无麻辣感为度，晾干后加白矾共煮透，取出切片，再晾干入药，较之生半夏*性减弱，化痰之功增强。姜半夏为生半夏用水浸泡再与生姜、白矾同煮至透，晾干闷润切片而成，性偏温燥，长于燥湿化痰、降逆止呕。法半夏为生半夏浸漂后再置甘草石灰汤中拌匀，浸泡至内无白心为度，捞出阴干，燥性较和缓，除可燥湿化痰外，尚有调脾和胃之功。取经制后的清半夏或法半夏，用竹沥拌透阴干入药，即为竹沥半夏，清热化痰止咳之力强。

（3）鲜药之运用

鲜药之运用，由来已久，历代临床应用鲜药，大概有三种用法，其一为捣烂外用，其二为榨取自然汁内服或外用，其三为水煎内服。如《肘后备急方》卷三治疟病方记载“青蒿一握，以水渍没取汁尽服之”，屠呦呦等制取青蒿素亦受此条启发，用鲜品绞汁。唐代《千金要方》中孙思邈也有应用鲜蒲公英治疗的体会。在后世温病的治疗中鲜品的应用更是常见。鲜品一般较干品而言性较凉润，因此清热力强而又有养阴功能，正符合温病治疗所需的清热之中顾护津液作用。颜老亦有用鲜地锦草治疗糖尿病之经验。

吴鞠通言“治外感如将(兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，善后务细。）”方笺中所记录之患者服药两日后又来复诊，欲知后事如何，请待下回分解。

由于个人理解及表达能力有限，文中如有错漏及未达意处，其过在我，敬请诸位师友指点批评。（点击标题下面蓝色字体“雲水蘇”即可发送消息交流）。

附处方剂量书写参考：

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长按







































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